Read More

Thank you!

Lorem Ipsum is simply dummy text of the printing and typesetting industry. Lorem Ipsum has been the industry's standard dummy text ever since the 1500s, when an unknown printer took a galley of type and scrambled it to make a type specimen book. It has survived not ...

Makalah Kusta Ku ;-)

Hi penerus kesmas...neh aq salinin makalah kusta buatkmu2 semua...klo mw pake jangan paste abis yah...nanti aq dosa lagi dah membunuh kreatifitas kamu dalam ngerjain tugas...aq cuma mw bantu dikit..


NB : Dapusnya Pake Yg aku sertain yah..bukan alamat blog Aku...



BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit Kusta atau Morbus Hansen adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium leprae yang secara primer menyerang syaraf tepi, selanjutnya menyerang kulit, mukosa mulut, saluran nafas bagian atas, sistem retikoloendotel, mata, otot, tulang dan testis. Kusta menyebar luas ke seluruh dunia, dengan sebagian besar kasus terdapat di daerah tropis dan subtropis, tetapi dengan adanya perpindaham penduduk maka penyakit ini bisa menyerang di mana saja. Pada umumnya penyakit kusta terdapat di negara yang sedang berkembang, dan sebagian besar penderitanya adalah dari golongan ekonomi lemah. Hal ini sebagai akibat keterbatasan kemampuan negara tersebut dalam memberikan pelayanan yang memadai di bidang kesehatan, pendidikan, kesejahteraan sosial ekonomi pada masyarakat. Hal ini menyebabkan penyakit kusta masih merupakan masalah kesehatan masyarakat, disamping besarnya masalah di bidang medis juga masalah sosial yang ditimbulkan oleh penyakit ini memerlukan perhatian yang serius.

Kusta kebanyakan ditemukan di Afrika Tengan dan Asia Tenggara, dengan angka kejadian di atas 10 per 1.000. hal ini disebabkan meningkatnya mobilitas penduduk, misalnya imigrasi, pengungsi dan sebagainya. Sebagaimana yang dilaporkan oleh WHO pada 115 negara dan teritori pada 2006 dan diterbitkan di Weekly Epidemiological Record, prevalensi terdaftar kusta pada awal tahun 2006 adalah 219.826 kasus. Penemuan kasus baru pada tahun sebelumnya adalah 296.499 kasus. Alasan jumlah penemuan tahunan lebih tinggi dari prevalensi akhir tahun dijelaskan dengan adanya fakta bahwa proporsi kasus baru yang terapinya selesai pada tahun yang sama sehingga tidak lagi dimasukkan ke prevalensi terdaftar. Penemuan secara global terhadap kasus baru menunjukkan penurunan. Di India jumlah kasus kira-kira 4 juta, pada tahun 1961 jumlah penderita kusta sebesar 2,5 juta, pada tahun 1971 jumlah penderita 3,2 juta dan tahun 1981 jumlah penderita 3,9 juta. Kusta juga banyak ditemykan di Amerika Tengah dan Selatan dengan jumlah kasus yang tercatat lebih dari 5.000 kasus.

Selama tahun 2000 di Indonesia ditemukan 14.697 penderita baru. Diantaranya 11.267 tipe MB (76,7%) dan 1.499 penderita anak (10,1%). Selama tahun 2001 dan 2002 ditemukan 14.061 dan 14.716 kasus baru. Diantara kasus ini 10.768 dan 11.132 penderita tipe MB (76,6% dan 75,5%). Sedangkan jumlah penderita anak sebanyak 1.423 kasus (10,0%) pada tahun 2001 dan 1.305 kasus (8,9%) pada tahun 2002. Di tingkat propinsi, Jawa Timur paling banyak menemukan penderita baru yaitu 3.785 kasus pada tahun 2001 dan 4.391 pada tahun 2002. Propinsi yang paling sedikit menemukan kasus baru adalah propinsi adalah Bengkulu, yaitu 8 kasus pada tahun 2001 dan 4 kasus pada tahun 2002.

Permasalahan penyakit kusta bila dikaji secara mendalam merupakan permasalahan yang sangat kompleks bukan hanya dari segi medis tetapi juga menyangkut masalah sosial ekonomi, budaya dan ketahanan Nasional. Dalam keadaan ini warga masyarakat berupaya menghindari penderita. Sebagai akibat dari masalah-masalah tersebut akan mempunyai efek atau pengaruh terhadap kehidupan bangsa dan negara, karena masalah-masalah tersebut dapat mengakibatkan penderita kusta menjadi tuna sosial, tuna wisma, tuna karya dan ada kemungkinan mengarah untuk melakukan kejahatan atau gangguan di lingkungan masyarakat. Hal ini disebabkan rasa takut, malu dan isolasi sosial berkaitan dengan penyakit ini. Laporan tentang kusta lebih kecil daripada sebenarnya, dan beberapa negara enggan untuk melaporkan angka kejadian penderita kusta sehingga jumlah yang sebenarnya tidak diketahui. Melihat besarnya manifestasi penyakit ini maka perlu dilakukan suatu langkah penanggulangan penyakit tersebut. Program pemberantasan penyakit menular bertujuan untuk mencegah terjadinya penyakit, menurunkan angka kesakitan dan angka kematian serta mencegah akibat buruk lebih lanjut sehingga memungkinkan tidak lagi menjadi masalah kesehatan masyarakat. Masalah yang dimaksud bukan saja dari segi medis tetapi meluas sampai masalah sosial ekonomi, budaya, keamanan dan ketahanan sosial.

Berdasarkan dari fenomena diatas maka kami mengangkat masalah upaya penanggulangan penyakit kusta sebagai judul makalah dengan harapan dapat lebih memahami penyakit kusta dan penanggulangannya.

1.2 Rumusan Masalah

Dalam makalah ini kami mengangkat beberapa permasalahan yang terkait dengan Penanggulangan penyakit kusta, yaitu sebagai berikut :

1.Bagaimana gambaran umum penyakit kusta ?

2.Apa saja bentuk-bentuk dan gejala penyakit kusta ?

3.Bagaimana transimi penularan penyakit kusta ?

4.Bagaimana penegakan diagnosis penyakit kusta ?

5.Bagaimana penanggulangan penyakit kusta ?

6.Bagaimana upaya pencegahan penyakit kusta ?

1.3 Tujuan Penulisan Makalah

Penulisan makalah ini diharapkan dapat mencapai beberapa tujuan dalam memahami upaya penanggulangan penyakit kusta, yakni sebagai berikut :

1. Untuk mengetahui gambaran umum penyakit kusta yang meliputi definisi , sejarah dan epidemiologi penyakit kusta ?

2.Untuk mengetahui apa saja bentuk-bentuk dan gejala penyakit kusta ?

3.Untuk mengetahui bagaimana transimi penularan penyakit kusta ?

4.Untuk mengetahui penegakan diagnosis penyakit kusta ?

5.Untuk mengetahui bagaimana penanggulangan penyakit kusta ?

6.Untuk mengetahui bagaimana upaya pencegahan penyakit kusta ?

1.4 Manfaat Penulisan Makalah

Melalui penulisan makalah yang mengangkat masalah upaya penanggulangan penyakit kusta diharapkan dapat memberikan berbagai manfaat sebagai berikut :

1. Sebagai bahan informasi bagi masyarakat

2. Sebagai bahan masukan bagi pemerintah daerah agar lebih mengoptimalkan upaya penanggulangan penyakit kusta melalu kerjasama lintas sektoral.

3. Sebagai sumber pengetahuan bagi mahasiswa, khususnya mahasiswa kesehatan masyarakat agar dapat mengetahui aspek-aspek penting mengenai upaya penanggulangan penyakit kusta


BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Gambaran Umum Penyakit Kusta

A. Definisi Penyakit Kusta

Istilah kusta berasal dari bahasa sansekerta, yakni kushtha berarti kumpulan gejala-gejala kulit secara umum. Penyakit kusta disebut juga Morbus Hansen, sesuai dengan nama yang menemukan kuman yaitu Dr. Gerhard Armauwer Hansen pada tahun 1874 sehingga penyakit ini disebut Morbus Hansen.

Penyakit Hansen adalah sebuah penyakit infeksi kronis yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium leprae. Penyakit ini adalah tipe penyakit granulomatosa pada saraf tepi dan mukosa dari saluran pernapasan atas; dan lesi pada kulit adalah tanda yang bisa diamati dari luar. Bila tidak ditangani, kusta dapat sangat progresif, menyebabkan kerusakan pada kulit, saraf-saraf, anggota gerak, dan mata. Tidak seperti mitos yang beredar di masyarakat, kusta tidak menyebabkan pelepasan anggota tubuh yang begitu mudah, seperti pada penyakit tzaraath, yang digambarkan dan sering disamakan dengan kusta.

Kusta merupakan penyakit menahun yang menyerang syaraf tepi, kulit dan organ tubuh manusia yang dalam jangka panjang mengakibatkan sebagian anggota tubuh penderita tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya. Meskipun infeksius, tetapi derajat infektivitasnya rendah. Waktu inkubasinya panjang, mungkin beberapa tahun, dan tampaknya kebanyakan pasien mendapatkan infeksi sewaktu masa knak-kanak. Tanda-tanda seseorang menderita penyakit kusta antara lain, kulit mengalami bercak putih, merah, ada bagian tubuh tidak berkeringat, rasa kesemutan pada anggota badan atau bagian raut muka, dan mati rasa karena kerusakan syaraf tepi. Gejalanya memang tidak selalu tampak. Justru sebaiknya waspada jika ada anggota keluarga yang menderita luka tak kunjung sembuh dalam jangka waktu lama. Juga bila luka ditekan dengan jari tidak terasa sakit.

Kelompok yang berisiko tinggi terkena kusta adalah yang tinggal di daerah endemik dengan kondisi yang buruk seperti tempat tidur yang tidak memadai, air yang tidak bersih, asupan gizi yang buruk, dan adanya penyertaan penyakit lain seperti HIV yang dapat menekan sistem imun. Pria memiliki tingkat terkena kusta dua kali lebih tinggi dari wanita.

B. Sejarah

Konon, kusta telah menyerang manusia sejak 300 SM, dan telah dikenal oleh peradaban Tiongkok kuno, Mesir kuno, dan India. Pada 1995, Penyakit kusta atau lepra menjadi salah satu penyakit tertua yang hingga kini awet bertahan di dunia. Dari catatan yang ditemukan di India, penderita kusta sudah ditemukan sejak tahun 600 Sebelum Masehi. Dalam buku City of Joy (Negeri Bahagia) karya Dominique, mantan reporter untuk sejumlah penerbitan di Prancis pada dekade 1960-an hingga 1970-an, kusta menjadi penyakit yang 'populer' dan menjadi bagian dari kehidupan miskin di Calcutta, India. Namun, kuman penyebab kusta kali pertama baru ditemukan pada tahun 1873 oleh Armauer Hansen di Norwegia.Karena itu penyakit ini juga sering disebut penyakit Hansen. Saat ini penyakit kusta banyak terdapat di Benua Afrika, Asia, Amerika Tengah, dan Amerika Selatan.

Menurut sejarah pemberantasan penyakit kusta di dunia dapat kita bagi dalam 3 (tiga) zaman yaitu zaman purbakala, zaman pertengahan dan zaman moderen. Pada zaman purbakala karena belum ditemukan obat yang sesuai untuk pengobatan penderita kusta, maka penderita tersebut telah terjadi pengasingan secara spontan karena penderita merasa rendah diri dan malu, disamping itu masyarakat menjauhi mereka karena merasa jijik. Pada zaman pertengan penderita kusta diasingkan lebih ketat dan dipaksa tinggal di Leprosaria/koloni perkampungan penderita kusta seumur hidup.

1. Zaman Purbakala.

Penyakit kusta dikenal hampir 2000 tahun SM. Hal ini dapat diketahui dari peninggalan sejarah seperti di Mesir, di India 1400 SM, istilah kusta yang sudah dikenal didalam kitab Weda, di Tiongkok 600 SM, di Nesopotamia 400 SM. Pada zaman purbakala tersebut telah terjadi pengasingan secara spontan penderita merasa rendah diri dan malu, disamping masyarakat menjauhi penderita karena merasa jijik dan takut.

2. Zaman Pertengahan.

Kira-kira setelah abad ke 13 dengan adanya keteraturan ketatanegaraan dan system feodal yang berlaku di Eropa mengakibatkan masyarakat sangat patuh dan takut terhadap penguasa dan hak azasi manusia tidak mendapat perhatian. Demikian pula yang terjadi pada penderita kusta yang umumnya merupakan rakyat biasa. Pada waktu itu penyebab penyakit dan obat-obatan belum ditemukan maka penderita kusta diasingkan lebih ketat dan dipaksakan tinggal di Leprosaria/Koloni Perkampungan penderita kusta untuk seumur hidup.

3. Zaman Modern.

Dengan ditemukannya kuman kusta oleh G.H. Hansen pada tahun 1873, maka mulailah era perkembangan baru untuk mencari obat anti kusta dan usaha penanggulangannya. Pengobatan yang efektif terhadap penyakit kusta ditemukan pada akir 1940-an dengan diperkenalkannya dapson dan derivatnya. Bagaimanapun juga, bakteri penyebab lepra secara bertahap menjadi kebal terhadap dapson dan menjadi kian menyebar. Hal ini terjadi hingga ditemukannya pengobatan multiobat pada awal 1980-an dan penyakit ini pun mampu ditangani kembali.

Demikian halnya di Indonesia dr. Sitanala telah mempelopori perubahan sistem pengobatan yang tadinya dilakukan secara isolasi, secara bertahap dilakukan dengan pengobatan jalan. Perkembangan pengobatan selanjutnya adalah sebagai berikut :

a. Pada tahun 1951 dipergunakan DDS sebagai pengobatan penderita kusta.

b. Pada tahun 1969 pemberantasan penyakit kusta mulai diintegrasikan di puskesmas.

c. Sejak tahun 1982 Indonesia mulai menggunakan obat Kombinasi Multidrug Therapy (MDT) sesuai dengan rekomendasi WHO.

C. Epidemiologi Penyakit Kusta

a. Epidemiologi Secara Global

Kusta menyebar luas ke seluruh dunia, dengan sebagian besar kasus terdapat di daerah tropis dan subtropis, tetapi dengan adanya perpindaham penduduk maka penyakit ini bisa menyerang di mana saja.

Distribusi penyakit kusta dunia pada 2003.

Di seluruh dunia, dua hingga tiga juta orang diperkirakan menderita kusta. Distribusi penyakit kusta dunia pada 2003 menunjukkan India sebagai negara dengan jumlah penderita terbesar, diikuti oleh Brasil dan Myanmar. Pada 1999, insidensi penyakit kusta di dunia diperkirakan 640.000, pada 2000, 738.284 kasus ditemukan. Pada 1999, 108 kasus terjadi di Amerika Serikat. Pada 2000, WHO membuat daftar 91 negara yang endemik kusta. 70% kasus dunia terdapat di India, Myanmar, dan Nepal. Pada 2002, 763.917 kasus ditemukan di seluruh dunia, dan menurut WHO pada tahun itu, 90% kasus kusta dunia terdapat di Brasil, Madagaskar, Mozambik, Tanzania dan Nepal.

Tabel 1: Prevalensi pada awal 2006, dan tren penemuan kasus baru pada 2001-2005, tidak termasuk di Eropa

Daerah

Prevalensi terdaftar

(rate/10,000 pop.)

Kasus baru yang ditemukan pada tahun

Awal 2006

2001

2002

2003

2004

2005

Afrika

40.830 (0.56)

39.612

48.248

47.006

46.918

42.814

Amerika

32.904 (0.39)

42.830

39.939

52.435

52.662

41.780

Asia Tenggara

133.422 (0.81)

668.658

520.632

405.147

298.603

201.635

Mediterania Timur

4.024 (0.09)

4.758

4.665

3.940

3.392

3.133

Pasifik Barat

8.646 (0.05)

7.404

7.154

6.190

6.216

7.137

Total

219.826

763.262

620.638

514.718

407.791

296.499

Situasi global

Tabel 1 menunjukkan penemuan kasus secara global menurun sejak 2001.

Tabel 2: Prevalensi dan Penemuan

Negara

Prevalensi terdaftar

(rate/10,000 pop.)

Penemuan kasus baru

(rate/100,000 pop.)

Awal 2004

Awal 2005

Awal 2006

Selama 2003

Selama 2004

Selama 2005

Bendera_Brasil Brasil

79.908 (4.6)

30.693 (1.7)

27.313 (1.5)

49.206 (28.6)

49.384 (26.9)

38.410 (20.6)

Republik Demokratik Kongo

6.891 (1.3)

10.530 (1.9)

9.785 (1.7)

7.165 (13.5)

11.781 (21.1)

10.737 (18.7)

Bendera_Madagaskar Madagaskar

5.514 (3.4)

4.610 (2.5)

2.094 (1.1)

5.104 (31.1)

3.710 (20.5)

2.709 (14.6)

Bendera_Mozambik Mozambik

6.810 (3.4)

4.692 (2.4)

4.889 (2.5)

5.907 (29.4)

4.266 (22.0)

5.371 (27.1)

Bendera_Nepal Nepal

7.549 (3.1)

4.699 (1.8)

4.921 (1.8)

8.046 (32.9)

6.958 (26.2)

6.150 (22.7)

Bendera_Tanzania Tanzania

5.420 (1.6)

4.777 (1.3)

4.190 (1.1)

5.279 (15.4)

5.190 (13.8)

4.237 (11.1)

Total

112.092

60.001

53.192

80.707

81.289

67.614

Tabel 2 menunjukkan situasi kusta pada enam negara utama.

Sebagaimana yang dlaporkan oleh WHO pada 115 negara dan teritori pada 2006 dan diterbitkan di Weekly Epidemiological Record, prevalensi terdaftar kusta pada awal tahun 2006 adalah 219.826 kasus. Penemuan kasus baru pada tahun sebelumnya adalah 296.499 kasus. Alasan jumlah penemuan tahunan lebih tinggi dari prevalensi akhir tahun dijelaskan dengan adanya fakta bahwa proporsi kasus baru yang terapinya selesai pada tahun yang sama sehingga tidak lagi dimasukkan ke prevalensi terdaftar. Penemuan secara global terhadap kasus baru menunjukkan penurunan.

b. Epidemiologi Kusta di Indonesia

Penyakit ini diduga berasal dari Afrika atau Asia Tengah yang kemudian menyebar keseluruh dunia lewat perpindahan penduduk ini disebabkan karena perang, penjajahan, perdagangan antar benua dan pulau-pulau. Berdasarkan pemeriksaan kerangka-kerangka manusia di Skandinavia diketahui bahwa penderita kusta ini dirawat di Leprosaria secara isolasi ketat. Penyakit ini masuk ke Indonesia diperkirakan pada abad ke IV-V yang diduga dibawa oleh orang-orang India yang datang ke Indonesia untuk menyebarkan agamanya dan berdagang.

Pada pertengahan tahun 2000 jumlah penderita kusta terdaftar di Indonesia sebanyak 20.742 orang. Jumlah penderita kusta terdaftar ini membuat Indonesia menjadi salah satu Negara di dunia yang dapat mencapai eliminasi kusta sesuai target yang ditetapkan oleh WHO yaitu tahun 2000.

Prevalensi Penderita Kusta

Pada akhir tahun 2000 di seluruh Indonesia terdaftar 17.539 kasus yang mendapat pengobatan MDT. Gambaran ini menurun menjadi 17.137 kasus pada desember 2001, akan tetapi terjadi peningkatan pada tahun 2002 menjadi 19.100 kasus. Dengan sendirinya PR per 10.000 penduduk menurun dari 0,99 menjadi 0,86 dan 0,84 yang kemudian meningkat lagi menjadi 0,92.

Pada tahun 2001, PR di tingkat propinsi mempunyai variasi yang sangat lebar DI Yogyakarta (0,09) dan tertinggi di Propinsi Papua (5,99). Sedangkan pada tahun 2002 PR terendah di propinsi DI Yogyakarta (0,0) dan terendah di Maluku utara (6,72). Dari gambaran prevalendi di propinsi, terlihat bahwa kebanyakan propinsi yang belum dapat mencapai eliminasi terletak di Kawasan Indonesia Timur dan daerah yang sering terjadi konflik.

Angka Penemuan Penderita Baru

Selama tahun 2000 ditemukan 14.697 penderita baru. Diantaranya 11.267 tipe MB (76,7%) dan 1.499 penderita anak (10,1%). Selama tahun 2001 dan 2002 ditemukan 14.061 dan 14.716 kasus baru. Diantara kasus ini 10.768 dan 11.132 penderita tipe MB (76,6% dan 75,5%). Sedangkan jumlah penderita anak sebanyak 1.423 kasus (10,0%) pada tahun 2001 dan 1.305 kasus (8,9%) pada tahun 2002.

Angka penemuan penderita baru pada tahun 2000 adalah7,22 per 100.000 penduduk. Sedangkan pada tahun 2001 turun manjadi 6,91 dan naik pada tahun 2002 yaitu 7,05 per 100.000 penduduk. Di tingkat propinsi pada tahun 2001 angka penemuan tertinggi terdapat di Propinsi Papua (49,65) dan terendah di propinsi Lampung (0,50), sedangkan pada tahun 2002 tertinggi dopropinsi papua (39,55) dan terendah di Propinsi Bengkulu (0,250. Cakupan penderita dengan MDT 100%, sedangkan Puskesmas yang melaporkan penderita kusta sebanyak 4900 dengan angka kesembuhan lebih dari 90%

Di tingkat propinsi, Jawa Timur paling banyak menemukan penderita baru yaitu 3.785 kasus pada tahun 2001 dan 4.391 pada tahun 2002. Propinsi yang paling sedikit menemukan kasusu baru adalah propinsi adalah Bengkulu, yaitu 8 kasus pada tahun 2001 dan 4 kasus pada tahun 2002. Indonesia memiliki 14 provinsi yang menjadi daerah rawan penyakit kusta. Jawa Timur termasuk di dalamnya.. Jatim menyandang beban sebagai daerah rawan ini bersama Irian Jaya bagian barat, Papua, Jawa Tengah, Jawa Barat, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Utara, Maluku, Maluku Utara, NTT, NTB, Aceh, dan DKI Jakarta.

c. Epidemiologi Kusta Di Sulawesi Tenggara

Penderita penyakit kusta pada tahun 2005 di Sulawesi Tenggara sebanyak 267 penderita sedangkan pada tahun 2006 sebanuyak 264 penderita tersebar di semua kabupaten yaitu kabupaten konawe 21, kabupaten muna 26 penderita, kabupaten kolaka sebanyak 41 penderita, kabupaten buton sebanyak 48 penderita, kota kendari sebanyak 32 pendeita, kota Bau-bau sebanyak 45 penderita, kabupaten Konawe Selatan sebanyak 5 penderita, Kab.Bombana sebanyak 19 penderita. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel berikut ini :

No

Kabupaten/Kota

Penderita

Jml Penduduk

Prevalensi/10.000 pnddk

PB

MB

Total

1.

Konawe

1

20

21

255.283

1

2.

Muna

2

24

26

296.003

1

3.

Kolaka

2

40

41

264.149

2

4.

Buton

11

37

48

270.100

2

5.

Kota Kendari

2

30

32

227.190

1

6.

Kota Bau-bau

4

41

45

121.416

4

7.

Konawe Selatan

1

4

5

226.734

0

8.

Bombana

5

14

19

106.181

2

9.

Kolaka Utara

4

9

13

96.784

1

10

Wakatobi

0

14

14

95.574

1

Jumlah

31

233

264

1.959.414

1,3

Sumber :seksi Penyakit Menular Langsung (PML) subdin P2 Dinkes Prov. Sultra Tahun 2006

2.2 Bentuk-bentuk dan Gejala Penyakit Kusta

A. Klasifikasi Penyakit Kusta

1. Tujuan klasifikasi

Ø Untuk menentukan rejimen pengobatan, prognosus dan komplikasi

Ø Untuk perencanaan operasional, misalnya menemukan pasien-pasien yang menular yang mempunyai nilai epidemiologis tinggi sebagai target utama pengobatan.

Ø Untuk identifikasi pasien yang kemungkinan besar akan menderita cacat.

2. Jenis klasifikasi yang umum

A. Klasifikasi Internasional (1953)

Ø Indeterminate (I)

Ø Tuberkuloid (T)

Ø Borderline-Dimorphous (B)

Ø Lepromatosa (L)

B. Klasifikasi untuk kepentingan riset /klasfikasi Ridley-Jopling (1962)

Ø Tuberkoloid (TT)

Ø Boderline tubercoloid (BT)

Ø Mid-berderline (BB)

Ø Borderline lepromatous (BL)

Ø Lepromatosa (LL)

C. Klasifikasi untuk kepentingan program kusta /klasifikasi WHO (1981) dan modifikasi WHO (1988)

Ø Pausibasilar (PB)

Hanya kusta tipe I, TT dan sebagian besar BT dengan BTA negatif menurut kriteria Ridley dan Jopling atau tipe I dan T menurut klasifikasi Madrid.

Ø Multibasilar (MB)

Termasuk kusta tipe LL, BL, BB dan sebagian BT menurut kriteria Ridley dan Jopling atau B dan L menurut Madrid dan semua tipe kusta dengan BTA positif.

Untuk pasien yang sedang dalam pengobatan harus diklasifikasikan sebagai berikut :

1. bila pada mulanya didiagnosis tepe MB, tetapi diobati sebagai MB apapun hasil pemeriksaan BTA-nya saat ini.

2. bila awalnya didiagnosis tipe PB, harus dibuat klasifikasi baru berdasarkan gambaran klinis dan hasil BTA saat ini.

Tabel 1. perbedaan tipe PB dan MB menurut klasifikasi WHO


PB

MB

1. Lesi kulit (makula yang datar, papul yang meninggi,infiltrat, plak eritem, nodus)

2. kerusakan saraf(menyebabkan hilangnya senasasi/kelemahan otot yang dipersarafi oleh saraf yang terkena)

Ø 1-5 lesi

Ø Hipopigmentasi/eritema

Ø Distribusi tidak simetris

Ø Hilangnya sensasi yang jelas

Ø Hanya satu cabang saraf

Ø > 5 lesi

Ø Distribusi lebih simetris

Ø Hilangnya sensasi kurang jelas

Ø Banyak cabang saraf

** Semua pasien dengan BTA positif, apapun klasifikasi klinisnya diobati dengan MDT-MB

Kekebalan selular (cell mediated immunity = CMI) seseorang yang akan menentukan, apakah ia akan menderita kusta bila ia mendapat infeksi M.leprae dan tipe kusta yang akan dideritanya dalam spektrum penyakit kusta.

Karakteristik

Tuberkuloid (TT)

Borderline tuberculoid (BT)

Indeterminate (I)

Lesi

Tipe

Jumlah

Distribusi

Permukaan

Sensibilitas

BTA

Pada lesi kulit

Tes lepromin

Makula dibatasi infiltrat

Satu atau beberapa

Terlokalisasi & asimetris

Kering, skuama

Hilang

Negatif

Positif kuat (3+)

Makula dibatasi infiltrat saja

Satu dengan lesi satelit

Asimetris

Kering, skuama

Hilang

Negatif atau 1 +

Positif (2 +)

Makula

Satu atau beberapa

Bervariasi

Dapat halus agak berkilat

Agak terganggu

Biasanya negatif

Meragukan (1 +)

Tabel 2. gambaran klinis tipe PB

Karakteristik

Lepromatosa (LL)

Borderline lepromatosa (BL)

Mid-borderline (BB)

Lesi

Tipe

Jumlah

Distribusi

Permukaan

Sensibilitas

BTA

Pada lesi kulit

Pada hembusan hidung

Tes lepromin

Makula, infiltrat difus, papul, nodus

Banyak, distribusi luas, praktis tidak ada kulit sehat

simetris

Kering, skuama

Halus dan berkilap

Todak terganggu

Banyak (globi)

Banyak (globi)

negatif

Makula, plak, papul

Banyak, tapi kulit sehat masih ada

Cenderung simetris

Halus dan berkilap

Sedikit berkurang

Banyak

Biasanya tidak ada

negatif

Plak, lesi berbntuk kubah, lesi punched-out

Beberapa, kulit sehat (+)

asimetris

sedikit berkilap, beberapa lesi kering

berkurang

agak banyak

tidak ada

biasanya negatif, dapat juga (±)

Tabel 3. Gambaran klinis tipe MB

Gambaran klinis penyakit kusta pada seorang pasien mencerminkan tingkat kekebalan selular pasien tersebut. Adapun klasifikasi yang banyak dipakai dalam bidang penelitian adalah klasifikasi menurut Ridley dan Jopling yang mengelompokkan penyakit kusta menjadi 5 kelompok berdasarkan gambaran klinis, bakteriologis, histopatologis dan imunologis. Sekarang klasifikasi ini juga secara luas dipakai di klinik dan untuk pemberantasan.

1.Tipe tuberkoloid (TT)

Lesi ini mengenai baik kulit maupun saraf. Lesi kulit bisa satu atau beberapa, dapat berupa makula atau plakat, batas jelas dan pada bagian tengah dapat ditemukan lesi yang regresi atau cemntral healing. Permukaan lesi dapat bersisik dengan tepi yang meninggi bahkan dapat menyerupai gambaran psoriasis atau tinea sirsnata. Dapat disertai penebalan saraf perifer yang biasanya teraba, kelemahan otot, dan sedikit rasa gatal. Adanya infiltrasi tuberkuloid dan tidak adanya kuman merupakan tanda terdapatnya respons imun pejamu yang adekuat terhadap kuman kusta.

2.Tipe borderline tubercoloid (BT)

Lesi pada tipe ini menyerupai tipe TT, yakni berupa makula atau plak yang sering disertai lesi satelit di tepinya. Jumlah lesi dapat satu atau beberapa, tetapi gambaran hipopigmentasi, kekeringan kulit atau skuama tidak sejelas tipe tuberkuloid. Adanya gangguan saraf tidak seberat tipe tuberkuloid, dan biasanya asimetris. Lesi satelit biasanya ada dan terletak dekat saraf perifer yang menebal.

3.Tipe mid borderline (BB)

Merupakan tipe yang paling tidak stabil dari semua tipe dalam spektrum penyakit kusta. Disebut juga sebagai bentuk dimorfik dan bentuk ini jarang dijumpai. Lesi dapat berbentuk makula infiltratif. Permukaan lesi dapat berkilap, batas lesi kurang jelas dengan jumlah lesi yang melebihi tipe BT dan cenderung simetris. Leso sangat bervariasi, baik dalam ukuran, bentuk, ataupun distribusinya. Bisa didapatkan lesi punched out yang merupakan ciri khas tipe ini.

4.Tipe borderline lepromatosa

Secara klasik lesi dimulai dengan makula. Awalnya hanya dalam jumlah sedikit dan dengan cepat menyebar ke seluruh badan. Makula lebih jekas dan lebih bervariasi bentuknya. Walaupun masih kecil, papul dan nodus lebih tegas dengan distribusi lesi yang hampir simetris dan beberapa nodus tampaknya melekuk pada bagian tengah. Lesi bagian tengah tampak normal dengan pinggir dalam infiltrat lebih jelas dibandingkan dengan pinggir luarnya, dan beberapa plak tampak seperti punched-out. Tanda-tanda kerusakan saraf berupa hilangnya sensasi, hipipigmentasi, berkurangnya keringat dan hilangnya rambut lebih cepat muncul dibandingkan dengan tipe LL. Penebalan saraf dapat teraba pada tempat predileksi.

5. Tipe lepromatosa (LL)

Jumlah lesi sangat banyak, simetris, permukaan halus, lebih eritematosa, berkilap, berbatas tidak tegas dan pada stadium dini tidak ditemukan anestesi dan anhidrosis. Distribusi lesi khas, yakni di wajah mengenai dahi, pelipis, dagu, cuping telinga. Sedang dibadan mengenai bagian badan yang dingin, lengan, punggung tangan, dan permukaan ekstensor tungkai bawah. Pada stadium lanjut tampak penebalan kulit yang progresif, cuping telinga menebal, garis muka menjadi kasar dan cekung membentuk fasies leonina yang dapat disertai madarosis, iritis dan keratis. Lebih lanjut lagi dapat terjadi deformitas pada hidung. Dapat dijumpai pembesaran kelenjar limfe, orkitis yang selanjutnya dapat menjadi atrofi testis. Kerusakan saraf yang luas menyebabkan gejala stocking dan glove anaesthesia. Bila penyakit ini menjadi progresif, muncul makula dan papul baru, sedangkan lesi lama menjadi plakat dan nodus. Pada stadium lanjut serabut-serabut saraf perifer mengalami degenerasi hialin atau fibrosis yang menyebabkan anestesi dan pengecilan otot tangan dan kaki.

Salah satu tipe penyakit kusta yang tidak termasuk dalam klasifikasi Ridley dan jopling, tetapi diterima secara luas oleh para ahli kusta yaitu tipe indeterminate (I). lesi biasanya berupa makula hipopigmentasi dengan sedikit sisik dan kulit di sekitarnya normal. Lokasi biasanya di bagian ekstensor ekstremitas, bokong atau muka, kadang-kadang dapat ditemukan makula hipestesi atau sedikit penebalan saraf. Diagnosis tipe ini hanya dapat ditegakkan, bila dengan pemeriksaan histopatologik.

Tanda-tanda penyakit kusta bermacam-macam, tergantung dari tingkat atau tipe dari penyakit tersebut. Di dalam tulisan ini hanya akan disajikan tanda-tanda secara umum tidak terlampau mendetail, agar dikenal oleh masyarakat awam, yaitu:

Ø Adanya bercak tipis seperti panu pada badan/tubuh manusia

Ø Pada bercak putih ini pertamanya hanya sedikit, tetapi lama-lama semakin melebar dan banyak.

Ø Adanya pelebaran syaraf terutama pada syaraf ulnaris, medianus, aulicularis magnus seryta peroneus.

Ø Kelenjar keringat kurang kerja sehingga kulit menjadi tipis dan mengkilat.

Ø Adanya bintil-bintil kemerahan (leproma, nodul) yarig tersebar pada kulit

Ø Alis rambut rontok

Ø Muka berbenjol-benjol dan tegang yang disebut facies leomina (muka singa)

Gejala-gejala umum pada lepra, reaksi :

Ø Panas dari derajat yang rendah sampai dengan menggigil.

Ø Anoreksia.

Ø Nausea, kadang-kadang disertai vomitus.

Ø Cephalgia.

Ø Kadang-kadang disertai iritasi, Orchitis dan Pleuritis.

Ø Kadang-kadang disertai dengan Nephrosia, Nepritis dan hepatospleenomegali.

Ø Neuritis.


Jenis Paucibacillary

Terdapat satu atau beberapa tompok yang mati rasa (kebas) atau tompok-tompok merah yang tidak gatal.

Penyakit kusta ini tidak berjangkit, tetapi bila lambat diubati akan menimbulkan kecacatan.


Jenis Multibacillary

Ø Tompok putih-kemerahan yang merebak di seluruh kulit badan

Ø Tanda-tanda awal dari jenis ini sering terjadi pada cuping telinga dan muka

Ø Kusta jenis ini boleh berjangkit









Lesi kulit pada paha.



2.3 Transmisi Penularan Penyakit Kusta

A. Organisme Penyebab Penyakit Kusta

Mycobacterium leprae.

Penyebab kusta adalah kuman mycobacterium leprae. Dimana microbacterium ini adalah kuman aerob, tidak membentuk spora, berbentuk batang, dikelilingi oleh membran sel lilin yang merupakan ciri dari spesies Mycobacterium, berukuran panjang 1 – 8 micro, lebar 0,2 – 0,5 micro biasanya berkelompok dan ada yang tersebar satu-satu, hidup dalam sel dan bersifat tahan asam (BTA) atau gram positif,tidak mudah diwarnai namun jika diwarnai akan tahan terhadap dekolorisasi oleh asam atau alkohol sehingga oleh karena itu dinamakan sebagai basil “tahan asam”. Selain banyak membentuk safrifit, terdapat juga golongan organisme patogen (misalnya Microbacterium tubercolose, mycrobakterium leprae) yang menyebabkan penyakit menahun dengan menimbulkan lesi jenis granuloma infeksion. M. leprae belum dapat dikultur pada laboratorium. Kuman Mycobacterium Leprae menular kepada manusia melalui kontak langsung dengan penderita dan melalui pernapasan, kemudian kuman membelah dalam jangka 14-21 hari dengan masa inkubasi rata-rata dua hingga lima tahun. Setelah lima tahun, tandatanda seseorang menderita penyakit kusta mulai muncul antara lain, kulit mengalami bercak putih, merah, rasa kesemutan bagian anggota tubuh hingga tidak berfungsi sebagaimana mestinya.

B. Patogenesis

Meskipun cara masuk M.leprae ke dalam tubuh masih belum diketahui dengan pasti, beberapa penelitian telah memperlihatkan bahwa tersering ialah melalui kulit yang lecet pada bagian tubuh yang bersuhu dingin dan melalui mukosa nasal. Pengaruh M. leprae terhadap kulit bergantung pada faktor imunitas seseorang, kemampuan hidup M.leprae pada suhu tubuh yang rendah, waktu regenerasi yang lama, serta sifat kuman yang avirulen dan nontoksis.

M.leprae merupakan parasit obligat intraseluler yang terutama terdapat pada sel makrofag di sekitar pembuluh darah superfisial pada dermis atau sel Schwan di jaringan saraf. Bila kuman M.leprae masuk ke dalam tubuh, maka tubuh akan bereaksi mengeluarkan makrofag (berasal dari sel monosit darah, sel mononuklear, histiosit) untuk memfagositnya.

Pada kusta tipe LL terjadi kelumpuhan sistem imunitas selular, dengan demikian makrofag tidak mampu menghancurkan kuman sehingga kuman dapat bermultiplikasi dengan bebas, yang kemudian dapat merusak jaringan.

Pada kusta tipe TT kemampuan fungsi sistem imunitas selular tinggi, sehingga makrofag sanggup menghancurkan kuman. Sayangnya setelah semua kuman di fagositosis, makrofag akan berubah menjadi sel epiteloid yang tidak bergerak aktif dan kadang-kadang bersatu membentuk sel datia langhans. Bila infeksi ini tidak segera di atasi akan terjadi reaksi berlebihan dan masa epiteloid akan menimbulkan kerusakan saraf dan jaringan disekitarnya.

Sel Schwan merupakan sel target untuk pertumbuhan M.lepare, disamping itu sel Schwan berfungsi sebagai demielinisasi dan hanya sedikit fungsinya sebagai fagositosis. Jadi, bila terjadi gangguan imunitas tubuh dalm sel Schwan, kuman dapat bermigrasi dan beraktivasi. Akibatnya aktivitas regenerasi saraf berkurang dan terjadi kerusakan saraf yang progresif.

C. Reservoir

Sampai saat ini manusia merupakan satu-satunya yang diketahui berperan sebagai reservoir. Di Lusiana dan Texas binatang armadillo liar diketahui secara alamiah dapat menderita penyakit yang mempunyai kusta seperti pada percobaan yang dilakukan dengan binatang ini. Diduga secara alamiah dapat terjadi penularan dari armadilo kepada manusia. Penularan kusta secara alamiah ditemukan terjadi pada monyet dan simpanse yang ditangkap di Nigeria dan Sierra Lione.

D. Cara penularan

Meskipun cara penularannya yang pasti belum diketahui dengan jelas penularan di dalam rumah tangga dan kontak/hubungan dekat dalam waktu yang lama tampaknya sangat berperan dalam penularan. Berjuta-juta basil dikeluarkan melalui lendir hidung pada penderita kusta tipe lepromatosa yang tidak diobati, dan basil terbukti dapat hidup selama 7 hari pada lendir hidung yang kering. Ulkus kulit pada penderita kusta lepromatusa dapat menjadi sumber penyebar basil. Organisme kemungkinann masuk melalui saluran pernafasan atas dan juga melalui kulit yang terluka. Pada kasus anak-anak dibawah umur satu tahun, penularannya diduga melalui plasenta.

Dua pintu keluar dari M. leprae dari tubuh manusia diperkirakan adalah kulit dan mukosa hidung. Telah dibuktikan bahwa kasus lepromatosa menunjukkan adanya sejumlah organisme di dermis kulit. Bagaimanapun masih belum dapat dibuktikan bahwa organisme tersebut dapat berpindah ke permukaan kulit. Walaupun terdapat laporan bahwa ditemukanya bakteri tahan asam di epitel deskuamosa di kulit, Weddel et al melaporkan bahwa mereka tidak menemukan bakteri tahan asam di epidermis. Dalam penelitian terbaru, Job et al menemukan adanya sejumlah M. leprae yang besar di lapisan keratin superfisial kulit di penderita kusta lepromatosa. Hal ini membentuk sebuah pendugaan bahwa organisme tersebut dapat keluar melalui kelenjar keringat. Pentingnya mukosa hidung telah dikemukakan oleh Schäffer pada 1898. Jumlah dari bakteri dari lesi mukosa hidung di kusta lepromatosa, menurut Shepard, antara 10.000 hingga 10.000.000 bakteri. Pedley melaporkan bahwa sebagian besar pasien lepromatosa memperlihatkan adanya bakteri di sekret hidung mereka. Davey dan Rees mengindikasi bahwa sekret hidung dari pasien lepromatosa dapat memproduksi 10.000.000 organisme per hari.

Cara-cara penularan penyakit kusta sampai saat ini masih merupakan tanda tanya. Yang diketahui hanya pintu keluar kuman kusta dari tubuh si penderita, yakni selaput lendir hidung. Tetapi ada yang mengatakan bahwa penularan penyakit kusta adalah:

a. Melalui sekret hidung, basil yang berasal dari sekret hidung penderita yang sudah mengering, diluar masih dapat hidup 2–7 x 24 jam.

b. Kontak kulit dengan kulit. Syarat-syaratnya adalah harus dibawah umur 15 tahun, keduanya harus ada lesi baik mikoskopis maupun makroskopis, dan adanya kontak yang lama dan berulang-ulang.

Penyakit kusta dapat ditularkan dari penderita kusta tipe multi basiler (MB) kepada orang lain dengan cara penularan langsung. Penularan yang pasti belum diketahui, tapi sebagian besar para ahli berpendapat bahwa penyakit kusta dapat ditularkan melalui saluran pernapasan dan kulit. Timbulnya penyakit kusta bagi seseorang tidak mudah dan tidak perlu ditakuti tergantung dari beberapa faktor antara lain :

a. Faktor sumber penularan

Adalah penderita kusta tipe MB. Penderita Multi Basiler ini pun tidak akan menularkan kusta apabila berobat teratur.

b. Faktor kuman kusta

Kuman kusta dapat hidup di luar tubuh manusia antara 1-9 hari tergantung pada suhu dan cuaca dan diketahui kuman kusta yang utuh yang dapat menimbulkan penularan.

c. Faktor daya tahan tubuh

Sebagian besar manusia kebal terhadap penyakit kusta. Dari hasil penelitian menunjukkan gambar sebagai berikut dari 100 orang yang terpapar, 95 orang tidak menjadi sakit, 3 orang sembuh sendiri tanpa obat, 2 orang menjadi sakit, hal ini belum lagi memperhitungkan pengaruh pengobatan. Tidak semua orang yang terinfeksi oleh kuman M. leprae menderita kusta, dan diduga faktor genetika juga ikut berperan, setelah melalui penelitian dan pengamatan pada kelompok penyakit kusta di keluarga tertentu. Belum diketahui pula mengapa dapat terjadi tipe kusta yang berbeda pada setiap individu. Faktor ketidakcukupan gizi juga diduga merupakan faktor penyebab.

E. Masa inkubasi

Masa inkubasi pasti dari kusta belum dapat dikemukakan. Beberapa peneliti berusaha mengukur masa inkubasinya. Masa inkubasi minimum dilaporkan adalah beberapa minggu, berdasarkan adanya kasus kusta pada bayi muda. Masa inkubasi maksimum dilaporkan selama 30 tahun Hal ini dilaporan berdasarkan pengamatan pada veteran perang yang pernah terekspos di daerah endemik dan kemudian berpindah ke daerah non-endemik. Dengan rata-rata adalah 4 tahun untuk kusta tuberkuloid dan dua kali lebih lama untuk kusta lepromatosa. Penyakit ini jarang sekali ditemukan pada anak-anak dibawah usia 3 tahun; meskipun, lebih dari 50 kasus telah ditemukan pada anak-anak dibawah usia 1 tahun, yang paling muda adalah usia 2,5 bulan. Secara umum, telah disetujui, bahwa masa inkubasi rata-rata dari kusta adalah 3-5 tahun.

F. Kerentanan dan kekebalan

Kelangsungan dan tipe penyakit kusta sangat tergantung pada kemampuan tubuh untuk membentuk “cell mediated“ kekebalan secara efektif. Tes lepromin adalah prosedur penyuntikan M. Leprae yang telah mati kedalam kulit; ada tidaknya indurasi dalam 28 hari setelah penyuntikan disebut dengan reaksi Mitsuda. Reaksi Mitsuda negatif pada kusta jenis lepromatosa dan positif pada kusta tipe tuberkuloid, pada orang dewasa normal. Karena tes ini hanya mempunyai nilai diagnosis yang terbatas dan sebagai pertanda adanya imunitas. Komite Ahli Kusta di WHO menganjurkan agar penggunaan tes lepromin terbatas hanya untuk tujuan penelitian. Angka hasil tes yang positif akan meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Sebagai tambahan tingginya prevalensi transformasi limfosit yang spesifik terhadap M. leprae dan terbentuknya antibodi spesifik terhadap M. leprae diantara orang yang kontak dengan penderita kusta menandakan bahwa penularan sudah sering terjadi walaupun hanya sebagian kecil saja dari mereka yang menunjukan gejala klinis penyakit kusta. Pola klinis penyakit ini ditentukan oleh respons imunitas yang diperantarai sel (cell-mediated imunity) host terhadap organisme. Bila respons imunitasnya baik, maka timbul lepra tuberkuloid, dimana kulit dan saraf-saraf perifer terkena. Lesi kulit berbentuk tunggal. Atau hanya beberapa, dan berbatas tegas. Bentuknya verupa makula atau plak dengan hipopigmentasi pada kulit yang gelap. Terdapat anestesi pada lesi, hilangnya keringat, dan berkurangnya jumlah rambut. Penebalan cabang-cabang saraf kulit dapat diraba pada daerah lesi tersebut, dan saraf perifer yang besar juga dapat diraba. Tes lepromin positif kuat. Gambaran histologis berupa granuloma tuberkoloid yang jelas, dan tidak ditemukan adanya basil pada pewarnaan Ziehl-Nielsen yang dimodifikasi. Bila respons imunitas selulernya rendah, maka multiplikasi kuman menjadi tak terkendali dan timbul bentuk lepralepromatosa. Kuman menyebar tidak hanya pada kulit, tetapi juga mukosa saluran respirasi, mata, testis, dan tulang. Lesi kulit berbentuk multipel dan nodular. Tes lepromin negatif. Pada pemeriksaan histologi berupa granuloma yang difus pada dermis, dan ditemukan basil dalam jumlah yang banyak.

Di antara kedua bentuk lepra yang ekstrem tadi, terdapat spektrum penyakit ini yang disebut dengan lepra borderline, di mana gambaran klinis dan histrologisnya menggambarkan berbagai derajat respons imunitas seluler terhadap kuman. Tidak ada tes diagnostik lepra yang absolut, yaitu diagnosis yang berdasrakan pada gambaran klinis dan histologis. Lepra tuberkoloid biasa diobati dengan kombinasi dapson dan rifampisin selama 6 bulan, sementara lepra lepromatosa dapat diobati dengan dapson, rifampisin dan klofazimin paling tidak selama 24 bulan. Pengobatan lepra mungkin dipersulit dengan adanya reaksi kusta yang dipengaruhi oleh imunitas, dan harus diamati oleh seseorang yang berpengalaman dalam hal penanganan lepra.

2.4 Diagnosa Penyakit Kusta

Penyakit kusta dapat menunjukkan gejala yang mirip dengan banyak penyakit lain. Sebaliknya banyak penyakit lain dapat menunjukkan gejala yang mirip dengan penyakit kusta. Oleh karena itu dibutuhkan kemampuan untuk mendiagnosis penyakit kusta secara tepat dan membedakannya dengan berbagai penyakit yang lain agar tidak membuat kesalahan yang merugikan pasien. Diagnosis penyakit kusta didasarkan pada penemuan tanda kardinal (tanda utama), yaitu :

1.Bercak kulit yang mati rasa

Bercak hipopigmentasi atau eritematosa, mendatar (makula) atau meninggi (plak). Mati rasa pada bercak bersifat total atau sebagian saja terhadap rasa raba, rasa suhu dan rasa nyeri.

2. Penebalan saraf tepi

Dapat disertai rasa nyeri dan dapat juga disertai atau tanpa gangguan fungsi saraf yang terkena, yaitu :

a. gangguan fungsi sensoris : mati rasa

b. gangguan fungsi motoris : paresis atau paralisis

c. gangguan fungsi otonom : kulit kering, retak, edema, pertumbuhan rambut yang terganggu.

3. Ditemukannya kuman tahan asam

Bahan pemeriksaan adalah hapusan kulit cuping telinga dan lesi kulit pada bagian yang aktif. Kadang-kadang bahan diperoleh dari biopsi kulit dan saraf. Untuk menegakkan diagnosis ppenyakit kusta, paling sedikit harus ditemukan satu tanda kardinal. Bila tidak atau belum dapat ditemukan, maka kita hanya dapat mengatakan tersangka kusta dan pasien perlu diamati dan diperiksa ulang setelah 3-6 bulan sampai diagnosis kusta dapat ditegakkan atau disingkirkan.

Untuk menetapkan diagnosa kusta perlu dicari tanda-tanda pokok pada badan yaitu :

a. Adanya kelainan kulit dapat berupa hipopigmentasi (seperti panu), bercak-eritem (kemerah-merahan), infiltrasi (penebalan kulit), nodul (benjolan).

b. Berkurang sampai hilang rasa pada kelainan kulit tersebut di atas.

c. Penebalan syaraf tepi.

d. Adanya kuman tahan asam didalam korekan jaringan kulit (BTA Positif).

Seseorang dinyatakan sebagai penderita kusta bila mana terdapat sekurang-kurangnya 2 dari tanda-tanda pokok yang ditemukan atau bila terdapat BTA Positif. Dan bila ragu-ragu orang tersebut diangap sebagai suspek dan diperiksa ulang setiap tiga bulan sampai diagnosa kusta atau penyakit lain dapat ditegakkan.

Menyatakan (mendiagnosa seseorang menderita penyakit kusta menimbulkan berbagai masalah baik bagi penderita, keluarga atapun masyarakat disekitarnya). Bila ada keraguan-raguan sedikit saja pada diagnosa, penderita harus berada dibawah pengamatan hingga timbul gejala-gejala yang jelas, yang mendukung bahwa penyakit itu benar-benar kusta. Diagnosa kusta dan kelasifikasi harus dilihat secara menyeluruh dari segi :

a. Klinis

b. Bakteriologis

c. Immunologis

d. Hispatologis

Namun untuk diagnosa kusta di lapangan cukup dengan anamnese dan pemeriksaan klinis. Bila ada keraguan dan fasilitas memungkinkan sebaiknya dilakukan pemeriksaan bakteriologis. Kerokan dengan pisau skalpel dari kulit, selaput lendir hidung bawah atau dari biopsi kuping telinga, dibuat sediaan mikrokopis pada gelas alas dan diwarnai dengan teknis Ziehl Neelsen. Biopsi kulit atau saraf yang menebal memberikan gambaran histologis yang khas. Tes-tes serologik bukan treponema untuk sifilis sering menghasilkan positif palsu pada lepra.

Diagnosa klinis juga dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan kulit secara lengkap dengan menemukan tanda-tanda terserangnya syaraf tepi berupa gejala hipestasia, anesthesia, paralysis pada otot dan ulkus tropikum. Untuk mengetahui apakah terjadi pembesaran dan pengerasan syaraf tepi, dilakukan palpasi bilateral, untuk n. ulnaris dilakukan pada bahu dan untuk n. peronealis pada caput bibulae. Begitu pula dilakukan pemeriksaan terhadap n. auricularis major. Dilakukan tes terhadap sensasi kulit dengan rabaan halus, ditusuk dengan jarum pentul, diskriminasi suhu. Untuk diagnosa banding harus dibedakan dengan penyakit lain yang menimbulkan penyakit kulit yang infiltratif seperti limfoma, lupus eritomatosa, psoriasis, skleroderma dan neurofibromatosis. Leishmaniasis difosa, infeksi jamur pada kulit, myxedema, kulit pachydernoperiostosis, gejala klinisnya dapat mirip dengan kusta tipe lepromatosa, namun tidak ditemukan bakteri tahan asam. Sedangkan karena kekurangan gizi, nevus dan jaringan parut pada kulit dapat mirip dengan kusta tipe tuberkuloid.

Diagnossa kusta tipe lepromatosa (multibaciller) ditegakkan dengan ditemukannya bakteri tahan asam pada sediaan yang diambil dengan melakukan incisi pada kulit. Pada kusta tipe tuberkuloid (paucibaciller) jumlah basil kemungkinan sangat sedikit sehingga sulit ditemukan pada pemeriksaan. Dalam keadaan ini media kulit hendaknya dikirim kepada ahli patologi yang berpengalaman dalam penegakkan diagnosa kusta. Timbulnya gejala terserangnya saraf dan ditemukannya bakteri tahan asam merupakan gejala patognopmonis kusta.

Diagnosis penyakit kusta masih tergantung pada penemuan klinis dan bakterioiogis, yang sifatnya subyektif dan merupakan mata rantai yang lemah dalam pemberantasan kusta. Dalam suatu penelitian ditemukan bahwa rata-rata penyakit kusta baru ter-diagnosis setelah 2 tahun menderita dan terdiagnosis rata-rata dalam 4,5 kali kunjungan.

Mycobacterium leprae masih belum dapat dibiakkan dalam medium buatan, sehingga diagnosis yang tepat dalam waktu pendek masih belum memungkinkan; teknik serologi untuk mengukur antibodi spesifik terhadap antigen M. leprae masih belum memuaskan, karena hanya bermakna pada penderita kelompok multibasiler, hampir tidak berguna pada kelompok paucibasiler, dan masih belum dapat meramalkan secara pasti kemungkinan sakit-tidaknya orang-orang sehat yang seropositip.

Akhir-akhir ini telah dikembangkan teknik menggunakan enzim polimerase yang merupakan cara M. leprae yang sensitif, spesifik dan cepat. PCR dikembangkan pentama kali oleh Mullis et all (1991) merupakan cara invitro untuk memperbanyak DNA suatu mikroorganisme dengan menggunakan enzim polimerase. Kelebihan penggunaan teknik PCR adalah sensitivitas dan spesifisitasnya yang tinggi sehingga mampu mendeteksi M. leprae secara akurat dan dalam waktu yang cepat. Selain itu dengan PCR dapat ditentukan penderita pausibasiler, orang sehat carrier dan sumber-sumber penularan lain seperti: alat-alat rumah tangga, lantai, pakaian dan sebagainya. Kelemahan utama teknik PCR adalah besarnya biaya yang harus dikeluarkan; kelemahan lain adalah bahwa PCR tidak mampu membedakan M. leprae yang hidup dan yang mati.

2.5 Penanggulangan Penyakit Kusta

Penanggulangan penyakit kusta telah banyak didengar dimana-mana dengan maksud mengembalikan penderita kusta menjadi manusia yang berguna, mandiri, produktif dan percaya diri. Metode penanggulangan ini terdiri dari : metode pemberantasan dan pengobatan, metode rehabilitasi yang terdiri dari rehabilitasi medis, rehabilitasi sosial, rehabilitasi karya dan metode pemasyarakatan yang merupakan tujuan akhir dari rehabilitasi, dimana penderita dan masyarakat membaur sehingga tidak ada kelompok tersendiri. Ketiga metode tersebut merupakan suatu sistem yang saling berkaitan dan tidak dapat dipisahkan. Di Indonesia, tujuan program pemberantasan penyakit kuista adalah menurunkan angka prevalensi penyakit kustra menjadi 0,3 per 1000 penduduk pada tahun 2000. Upaya yang dilakukan untuk pemberantasan penyakit kusta melalui :

1. Penemuan penderita secara dini.

2. Pengobatan penderita.

3. Penyuluhan kesehatan di bidang kusta.

4. Peningkatan ketrampilan petugas kesehatan di bidang kusta.

5. Rehabilitasi penderita kusta.

A. Penanggulangan Penyakit Kusta Melalui Pengobatan

Tujuan utama program pemberantasan kusta adalah memutus rantai penularan untuk menurunkan insiden penyakit, mengobati dan menyembuhkan penderita, dan mencegah timbulnya cacat. Untuk mencapai tujuan itu sampai sekarang strategi pokok yang dilakukan masih berdasarkan atas deteksi dini dan penobatan penderita, yang tampaknya masih merupakan dua hal yang penting meskipun nantinya vaksin kusta yang efektif telah tersedia. Dilihat dari sejarahnya pengobatan kusta telah melalui beberapa fase perkembangan yaitu dari era pre sulfon sampai ditemukannya obat-obat baru yang bersifat mikobakterisidal yang lebih efektif.

Sampai tahun 1950 belum ditemukan obat yang efektif untuk menyembuhkan penyakit kusta, satu-satunya cara untuk menangani penderita kusta adalah dengan mengisolasi penderita ketempat penawatan khusus. Kemudian ditemukan dapson, yaitu obat anti penyakit kusta yang pertama. Namun dalam dua dekade berikutnya, ternyata dapson menjadi kurang efektif karena bakteri penyebab kusta yaitu Mycobacterium leprae menjadi resisten, sehingga pengobatan gagal dan penyakit akan kambuh lagi. Di-samping itu pengobatan yang berlangsung lama sering meng-akibatkan penderita menjadi putus asa dan malas berobat. Pada tahun 1981 WHO merekomendasikan penggunaan Multi Drug Therapy (MDI), yaitu pengobatan baku terhadap pasien dengan kusta multibasil dan pasien dengan kusta paucibasil. Regimen ini diharapkan efektif, dapat digunakan secara luas dan diterima oleh semua pasien; sampai saat ini telah diterima se-bagai pengobatan standar untuk penyakit kusta.

Sampai pengembangan dapson, rifampin, dan klofazimin pada 1940an, tidak ada pengobatan yang efektif untuk kusta. Namun, dapson hanyalah obat bakterisidal (pembasmi bakteri) yang lemah terhadap M. leprae. Penggunaan tunggal dapson menyebabkan populasi bakteri menjadi kebal. Pada 1960an, dapson tidak digunakan lagi.

Pencarian terhadap obat anti kusta yang lebih baik dari dapson, akhirnya menemukan klofazimin dan rifampisin pada 1960an dan 1970an. Kemudian, Shantaram Yawalkar dan rekannya merumuskan terapi kombinasi dengan rifampisin dan dapson, untuk mengakali kekebalan bakteri.Terapi multiobat dan kombinasi tiga obat di atas pertama kali direkomendasi oleh Panitia Ahli WHO pada 1981. Cara ini menjadi standar pengobatan multiobat. Tiga obat ini tidak digunakan sebagai obat tunggal untuk mencegah kekebalan atau resistensi bakteri

Terapi di atas lumayan mahal, maka dari itu cukup sulit untuk masuk ke negara yang endemik. Pada 1985, kusta masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di 122 negara. Pada Pertemuan Kesehatan Dunia (WHA) ke-44 di Jenewa, 1991, menelurkan sebuah resolusi untuk menghapus kusta sebagai masalah kesehatan masyarakat pada tahun 2000, dan berusaha untuk ditekan menjadi 1 kasus per 100.000. WHO diberikan mandat untuk mengembangkan strategi penghapusan kusta.

Kelompok Kerja WHO melaporkan Kemoterapi Kusta pada 1993 dan merekomendasikan dua tipe terapi multiobat standar.Yang pertama adalah pengobatan selama 24 bulan untuk kusta lepromatosa dengan rifampisin, klofazimin, dan dapson. Yang kedua adalah pengobatan 6 bulan untuk kusta tuberkuloid dengan rifampisin dan dapson.

Obat terapi multiobat kusta.

Sejak 1995, WHO memberikan paket obat terapoi kusta secara gratis pada negara endemik, melalui Kementrian Kesehatan. Strategi ini akan bejalan hingga akhir 2010. Pengobatan multiobat masih efektif dan pasien tidak lagi terinfeksi pada pemakaian bulan pertama. Cara ini aman dan mudah. jangka waktu pemakaian telah tercantum pada kemasan obat.

Penyakit kusta dapat diobati dan bukan penyakit turunan/kutukan.Tipe MB lama pengobatan : 12 - 18 bulan.Tipe PB lama pengobatan : 6 - 9 bulanPengobatan Kusta dapat dilakukan pada Puskesmas/Rumah Sakit/ UPK yang melakukan pengobatan kusta. Semua pengobatan kusta di Puskesmas/UPK/Rumah Sakit di dapat secara gratis.

Di Indonesia pengobatan dari perawatan penderita kusta secara terintegrasi dengan unit pelayanan kesehatan (puskesmas sudah dilakukan sejak pelita I). Adapun sistem pengobatan yang dilakukan sampai awal pelita III yakni tahun 1992, pengobatan dengan kombinasi (MDT) mulai digunakan di Indonesia.

Meskipun obat-obat baru ditemukan tampaknya memberi harapan yang lebih cerah, namun karena masih dalam evaluasi uji klinis maka regimen MDT masih dianjurkan dalam program pemberantasan kusta di seluruh dunia termasuk di indonesia.

· Program MDT

Program MDT dimulai pada tahun 1981, yaitu ketika kelompok studi kemoterapi WHO secara resmi mengeluarkan rekomendasi pengobatan kusta dengan rejimen kombinasi yang selanjutnya dikenal sebagai rejimen MDT-WHO. Rejimen ini terdiri atas kombinasi obat-obat dapson, rifampisin dan klofasimin. Selain untuk mengatasi resistensi dapson yang semakin meningkat, penggunaan MDT dimaksudkan juga untuk mengurangi ketidaktaatan penderita dan menurnkan angka putus-obat (drop out rate) yang cukup tinggi pada masa monoterapi dapson. Disamping itu diharapkan juga MDT dapat mengeliminasi persistensi kuman kusta dalam jaringan.

Obat dalam rejimen MDT-WHO

a. Dapson (DDS, 4,4 diamino-difenil-sulfon). Obat ini bersifat tidak seperti pada kuman lain, dapson bekerja sebagai antimetabolit PABA. Resistensi terhadap

b. Rifampisin. Rifampisin merupakan obat yang paling ampuh saat ini untuk kusta, dan bersifat bakterisidal kuat pada dosis lazim. Rifampisin bekerja menghambat enzim polimerase RNA yang berikatan secara ireversibel.

c. Klofazimin. Obat ini merupakan turunan zat warna iminofenazin dan mempunyai efek bakteriostatik setara dengan dapson. Bekerjanya diduga melalui gangguan metabolisme radikal oksigen. Disamping itu obat ini juga mempunyai efek antiinflamasi sehingga berguna untuk pengobatan reaksi kusta, kekurangan obat ini adalah harganya mahal, serta menyebabkan pigmentasi kulit yang sering merupakan masalah pada ketaatan berobat penderita.

d. Etinamid dan protionamid. Kedua obat ini merupakan obat tuberkulosis dan hanya sedikit dipakai pada pengobatan kusta.

Selain penggunaan Dapson (DDS), pengobatan penderita kusta dapat menggunakan Lamprine (B663), Rifanficin, Prednison, Sulfat Feros dan vitamin A (untuk menyehatkan kulit yarlg bersisik). Setelah penderita menyelesaikan pengobatan MDT sesuai dengan peraturan maka ia akan menyatakan RFT (Relasif From Treatment), yang berarti tidak perlu lagi makan obat MDT dan dianggap sudah sembuh. Sebelum penderita dinyatakan RFT, petugas kesehatan harus :

1. Mengisi dan menggambarkan dengan jelas pada lembaran tambahan RFT secara teliti.

· Semua bercak masih nampak.

· Kulit yang hilang atau kurang rasa terutama ditelapak kaki dan tangan.

· Semua syaraf yang masih tebal.

· Semua cacat yang masih ada.

2. Mengambil skin semar (sesudah skin semarnya diambil maka penderita langsung dinyatakan RFT tidak perlu menunggu hasil skin semar).

3. Mencatat data tingkat cacat dan hasil pemeriksaan skin semar dibuku register. Pada waktu menyatakan RFT kepada penderita, petugas harus memberi penjelasan tentang arti dan maksud RFT, yaitu :

Ø Pengobatan telah selesai.

Ø Penderita harus memelihara tangan dan kaki dengan baik agar janga sampai luka.

Ø Bila ada tanda-tanda baru, penderita harus segera datang untuk periksaan ulang.

Obat kusta baru.

Dalam plekasanaan program MDT-WHO ada beberapa masalah yang timbul yaitu adanya persister, resistensi rifampisin dan lamanya pengobatan terutama untuk kusta MB. Oleh karena itu diperlukan obat-obat baru dengan mekanisme bakterisidal yang berbeda dengan obat-obat dalam rejimen MDT-WHO saat ini. Idealnya, obat-obat kusta baru harus memenuhi syarat antara lain bersifat bakterisidal kuat terhadap M.leprae, tidak antagonis dengan obat yang sudah ada, aman dan akseptabilitas penderita baik, dapat diberikan per oral dan sebaiknya diberikan tidak lebih dari sekali sehari. Beberapa macam obat baru yang telah berhasil diidentifikasi untuk pengobatan penyakit kusta adalah derivat dan rifamisin, antibiotik beta-lactam, aminoglikosid, kuinolon(8) (pefloxacin, ofloxacin dan sparfioxacin) minosiklin, klarithromisin, serta kombinasi antara ofloxacin dan rifamPisin. Diantara yang sudah terbukti efektif adalah ofloksasin, minosiklin dan klaritromisin.

Ofloxacin Dan Rifampicin

Pada tahun 1992 telah dilakukan percobaan obat dalam skala besar yang dilaksanakan di tujuh negara yaitu: Brazil, Kenya, Mali, Myanmar, Pakistan, Filipina dan Vietnam. Pengobatan ini diberikan secara oral, yang merupakan gabungan antibiotik baru yaitu ofloxacin dengan rifampisin. Dalam percobaan yang me-libatkan 4000 pasien tersebut, dibandingkan penggunaan regi-men baru dengan regimen MDT standar, hasilnya dapat dilihat setelah 4 sampai 5 tahun kemudian. Kombinasi dengan obat ini ternyata dapat memperpendek waktu penyembuhan menjadi 1 bulan dibandingkan dengan standar pengobatan yang sudah ada yaitu 6 bulan sampai 4 tahun.

Cara kerja antibiotik ofloxacin ini adalah membunuh baksil lepra dengan menghambat enzim yang mengontrol jalannya DNA coils yang masuk ke dalam baksil. Ofloxacin menjadi alternatif kedua setelah rifampisin karena kecepatan dan efikasi-nya dalam membunuh baksil lepra yang telah dilakukan pada percobaan dengan teknik foot pad pada mencit. Konsentrasi minimum ofloxacin yang dibutuhkan untuk menghambat per-tumbuhan Myco bacterium leprae adalah 50 mg/kg berat badan, sedangkan untuk rifampisin dan rifabutin adalah 0.003% dan 0.00l%.

Penelitian saat ini ditekankan pada anggapan bahwa ofloxacin dapat lebih membunuh baksil mutan yang resistan terhadap rifampisin. Akan tetapi karena kombinasi rifampisin dan ofloxacin lebih mahal daripada dapson dan clofazimine, pengobatan baru yang lamanya 4 minggu menjadi sama besar biayanya dengan standar pengobatan yang 6 bulan atau 2 tahun. Namun dengan penggunaan yang lebih luas maka biaya pengobatan dengan ofloxacin dapat ditekan sehingga tujuan untuk eliminasi lepra pada tahun 2000 dapat cepat tercapai.

Minosiklin

Di antara turunan tetrasiklin, monosiklin merupakan satu-satunya yang aktif terhadap M.leprae. hal ini kemungkinan disebabkan oleh sifat lipofiliknya sehingga menyebabkan ia mampu menembus dinding sel M.leprae dibandingkan dengan turunan lain. Minosiklin bekerja dengan menghambat sintesis prorein melalui mekenisme yang berbeda dengan obat antikusta yang lain.

Klaritromisin

Dibandingkan obat lain golongan makrolid, klaritromisin mempunyai aktivitas bakterisidal setara dengan ofloksasin dan minosiklin. Obat ini juga bekerja dengan menghambat sintesis protein melalui mekanisme yang lain daripada minosiklin.

B. Penanggulangan Penyakit Kusta melalui Rehabilitasi

a. Rehabilitasi Medik

Kiranya tidak perlu diragukan lagi bahwa timbulnya cacat pada penyakit kusta merupakan salah satu hal yang paling penting ditakuti. Dari hasil penelitian pada bulan Maret 1996 di RSK SITANALA, menunjukkan bahwa lebih dari 73% pasien yang datang berobat di poliklinik telah disertai cacat kusta. Walaupun dengan pengobatan yang benar dan teratur penyakit kusta dapat disembuhkan, akan tetapi cacat yang telah timbul atau mungkin yang akan timbul merupakan persoalan yang cukup kompleks. Bila hal ini tidak ditangani secara benar, maka akan berlanjut semakin parah serta berakhir fatal. Makin berat keadaan suatu cacat, maka makin cepat pula keadaan memburuk.

Diperlukan pencegahan cacat sejak dini dengan disertai pengelolaan yang baik dan benar. Untuk itulah diperlukan pengetahuan rehabilitasi medik secara terpadu, mulai dari pengobatan, psikoterapi, fisioterapi, perawatan luka, bedah rekonstruksi dan bedah septik, pemberian alas kaki, protese atau alat bantu lainnya, serta terapi okupasi. Penting pula diperhatikan rehabilitasi selanjutnya, yaitu rehabilitasi sosial (rehabilitasi nonmedis), agar mantan pasien kusta dapat siap kembali ke masyarakat, kembali berkarya membangun negara, dan tidak menjadi beban pemerintah. Kegiatan terpadu pengelolaan pasien kusta dilakukan sejak diagnosis ditegakkan. Rehabilitasi medis dan rehabilitasi sosial merupakan satu kesatuan kegiatan yang dikenal sebagai rehabilitasi paripurna.

Menghadapi kecacatan pada pasien kusta, perlu dibuat program rehabilitasi medik yang terencana dan terorganisasi. Dokter, terapis dan pasien harus bekerjasama untuk mendapat hasil yang maksimal. Pengetahuan medis dasar yang perlu dikuasai adalah anatomi anggota gerak, prinsip dasar penyembuhan luka, pemilihan dan saat yang tepat untuk pemakaian modalitas terapi dan latihan. Diagnosis dan terpai secara dini, disusul dengan perawatan yang cermat, akan mencegah pengembangan terjadinya kecacatan. Perawatan terhadap reaksi lepra mempunyai 4 tujuan, yaitu :

1. Mencegah kerusakan saraf, sehingga terhindar pula dari gangguan sensorik, paralisis, dan kontraktur.

2. Hentikan kerusakan mata untuk mencegah kebutaan.

3. Kontrol nyeri.

4. Pengobatan untuk mematikan basil lepra dan mencegah perburukan keadaan penyakit.

Bila kasus dini, upaya rehabilitasi medis lebih bersifat pencegahan kecacatan. Bila kasus lanjut, upaya rehabilitasi difokuskan pada pencegahan handicap dan mempertahankan kemampuan fungsi yang tersisa. Beberapa hal yang harus dilakukan oleh pasien adalah :

a. Pemeliharaan kulit harian

1. cuci tangan dan kaki setiap malam sesudah bekerja dengan sedikit sabun (jangan detergen)

2. Rendam kaki sekitar 20 menit dengan air dingin

3. kalau kulit sudah lembut. Gosok kaki dengan karet busa agar kulit kering terlepas.

4. kulit digosok dengan minyak.

5. secara teratur kulit diperiksa (adakah kemerahan, hot spot, nyeri, luka dan lain-lain)

b. Proteksi tangan dan kaki

1. Tangan :

- pakai sarung tangan waktu bekerja

- stop merokok

- jangan sentuh gelas/barang panas secara langsung

- lapisi gagang alat-alat rumah tangga dengan bahan lembut

2. Kaki

- selalu pakai alas kaki

- batasi jalan kaki, sedapatnya jarak dekat dan perlahan

- meninggikan kaki bila berbaring

c. Latihan fisioterapi

Tujuan latihan adalah :

· Cegah kontraktur

· Peninkatan fungsi gerak

· Peningkatan kekuatan otot

· Peningkatan daya tahan (endurance)

1. latihan lingkup gerak sendi : secara pasif meluruskan jari-jari menggunakan tangan yang sehat atau dengan bantuan orang lain. Pertahankan 10 detik, lakukan 5 – 10 kali per hari untuk mencegah kekakuan. Frekuensi dapat ditingkatkan untuk mencegah kontraktur. Latihan lingkup gerak sendi juga dikerjakan pada jari-jari ke seluruh arah gerak.

2. Latihan aktif meluruskan jari-jari tangan dengan tenaga otot sendiri

3. Untuk tungkai lakukan peregangan otot-otot tungkai bagian belakang dengan cara berdiri menghadap tembok, ayunkan tubuh mendekati tembok, sementara kaki tetap berpijak.

4. Program latihan dapat ditingkatkan secara umum untuk mempertahankan elastisitas otot, mobilitas, kekuatan otot, dan daya tahan.

d. Bidai

Pembidaian dapat dilakukan untuk jari dan pergelangan tangan agar tidak terjadi deformitas. Bidai dipasang pada anggiota gerak fungsional saat timbul reaksi penyakit. Bidai dapat mengurangi nyeri dan mencegah kerusakan saraf. Dianjurkan memakai bidai yang ringan yang dipakai sepanjang hari, kecuali pada waktu latihan lingkup gerak sendi.

e. Dapat di buat sepatu khusus, sesuai dengan deformitas yang terjadi.

f. Program terapi okupasi merupakan program yang sangat penting untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan menolong diri, tetapi perlu diingat hal-hal yang harus diperhatikan untuk melindungi alat gerak dari bahaya pekerjaan rumah tangga. Alat bantu khusus dapat dibuat untuk kemudahan bekerja, sesuai dengan deformitas pasien.

1. latihan reedukasi motorik

- diawali dengan latihan lingkup gerak sendi dan latihan peregangan.

- Memanfaatkan alat bantu kerja, dilakukan gerakan motorik tangan dan jari-jari, sekaligus melatih koordinasi gerak dengan bagian ekstremitas yang sehat.

- Gerak terampil tangan dan jari

- Latihan posisi dan postur pasif dan aktif.

2. latihan reedukasi sensorik

- Latihan ini akan meningkatkan kualitas sensori pasien, dan menolong pasien untuk mencari alternatif lain untuk meningkatkan sensibilitas sehingga kapasitas fungsional juga meningkat

- Latihan sensorik bertahap, mulai dari sentuhan kasar, sampai halus, dingin dan hangat.

- Latihan pengenalan bentuk berbagai benda.

3. latihan aktivitas menolong diri

4. latihan aktivitas rumah tangga

5. latihan aktivitas kerja

6. latihan daya tahan kerja

g. Dukungan psikososial dari keluarga dan lingkungan merupakan hal yang harus dilaksanakan. Bila ada masalah, evaluasi psikologis dan evaluasi kondisi sosial, dapat dijadikan titik tolak program terapi psikososial.

b. Rehabilitasi Nonmedik

Meskipun penyakit kusta tidak menyebabkan kematian, namun penyakit ini termasuk penyakit yang paling ditakuti diseluruh dunia. Penyakit ini sering kali menyebabkan permasalahan yang sangat kompleks bagi penderita kusta itu sendiri, keluarga, dan masyarakat. Pada penyakit kusta ini dikenal 2 jenis cacat yaitu cacat psikososial dan cacat fisik.

Seringkali penyakit kusta di identikkan dengan cacat fisk yang menimbukan rasa jijik atau ngeri serta rasa takut yang berlebihan terhadap mereka yang melihatnya. Akibat hal-hal tersebut di atas, meskipun penderita kusta telah diobati dan dinyatakan sembuh secara medis, akan tetapi bila fisinya cacat, maka predikat kusta akan tetap melekat untuk seluruh sisa hidup penderita, sehingga ia dan keluarganya akan dijauhi oleh masyarakat di sekitarnya.

Bayangan cacat kusta menyebabkan penderita sering kali tida dapat menerima keputusan bahwa ia menderita kusta. Akibatnya aka nada perubahan mendasar pada kepribadian dan tingkah laku penderita. Ia akan selalu sedapat mungkin menyembunyikan keadaannya sebagai seorang penderita kusta. Hal ini tidak menunjang proses pengobatan dan kesembuhan, sebaliknya kan memperbesar resiko timbulnya caca bagi penderita itu sendiri. Tentu saja semua tersangka kasus kusta harus diperiksa secara cermat dan hati-hati sekali untuk menghindari salah diagnosis, karena setiap kesalahan dalam penegakkan diagnosis akan dapat menimbulkan beban psikis dan dampak social yang tidak hanya dapat dialami oleh penderita itu sendiri, tetapi juga terhadap keluargannya.

Masalah psikososial yang timbul pada penderita kusta lebih menonjol dibandingkan dengan masalah medisnya sendiri. Hal ini disebabkan oleh karena adanya stigma leprofobi yang banyak dipengaruhi oleh berbagai paham keagamaan, serta informasi yang keliru tentang penyakit kusta. Sikap dan perilaku masyarakat yang negative terhadap penderita kusta seringkali menyebabkan penderita kusta tidak mendapatkan tempat di dalam keluarganya dan masyarakat lingkungannya.

Setelah diagnosis ditegakkan, maka upaya rehabilitasi harus segera dimulai sedini mungkin, sebaiknya sebelum pengobatan kusta itu dimulai dan dilakukan secara terus menerus secara paripurna sampai ia dapat mencapai kemandirian dan hidup bermasyarakat seperti sediakala. Dengan kata lain tujuan akhir rehabilitasi adalah resosialisasi penderita itu sendiri.

Pengobatan penyakit kusta sangat penting untuk memutuskan mata rantai penularan dan mencegah terjadinya cacat fisik. Bila pengobatan tersebut tidak diimbangi oleh rehabilitasi mental, maka akan sulit dicapai partisipasi aktifdari penderita agar berobat teratur dan menyelesaikan secara tuntas program pengobatan yang telah dianjurkan. Cacat psikososial ini mulai dirasakan oleh penderitasejak saat ia dinyatakan menderita penyakit kusta dan bila hal tersebut mulai diketahui oleh keluarganya maupun oleh masyarakar di sekitarnya. Hal ini akan bertambah berat bila ia merupakan tumpuan hidup dan sumber nafkah bagi keluarganya. Dalam banyak hal ia dapat kehilangan sumber penghasilannya dan memperburuk keadaannya beserta keluarga.

Untuk mengindari terjadinya hal-hal tersebut, maka bila ada keragu-raguan meskipun sedikit saja, sebaiknya segera merujuk penderita kepada mereka yang dianggap lebih berpengalaman. Setelah diagnosis kusta ditegakkan, maka pengobatan harus segera dimulai, disertai upaya rehabilitasi mental terhadap penderita, keluarganya, dan masyarakat sekitarnya.

Pengobatan penyakit kusta tidak boleh diberikan bila seseorang belum dapat dipastikan menderita penyakit kusta atau penyakitnyamasih diragukan. Komplikasi antara lain seperti penyakit kusta, harus ditangani sedini mungkin dan secara adekuat untuk mencegah terjadinya cacat kusta. Andaikata cacat kusta te lah terjadi, maka upaya rehabilitasi untuk mencegah berlanjutnya cacat harus segera dilakukan.

Bila tanda-tanda cacat kusta sudah sedemikian jelas, tetapi hasil pemeriksaan klinis, bakteriologis, dan histopatologis menyatakan bahwa penyakit kusta dalam keadaan inaktif, maka pengobatan tidak diperlukan lagi dan hanya dilakukan upaya-upaya rehabilitasi. Pada penderita harus ditekankan bahwa obat-obat kusta tidak dapat menyembuhkan cacat fisik yang telah ada, supaya ia tidak mencari pengobatan di luar ketentuan yang telah digariskan oleh Departemen Kesehatan. Pengobatan hanya diberikan pada penderita kusta aktif, dengan atau tanpa cacat kusta.

· Rehabilitasi Mental

Seperti telah dijelaskan, setiap penderita yang dinyatakan menderita penyakit kusta akan mengalami kegoncangan jiwa dan masing-masing mempunyai cara sendiri untuk bereaksi terhadap keadaan ini. Ada yang segera dapat menerima keadaan inidan segera mancari pertolongan medis, adapula yang berusaha menolak kenyataan dengan mencari pertolongan alternative termasuk berobat pada dukun, tabib dan sebagainya. Dan adapula yang merasa rendah diri mengalami depresi, menyendiri, menyembunyikan dirinya karena malu, dan adapula yang berfikir untuk melakukan tindakan bunuh diri.

Pada umumnya mereka dibayang-bayangi oleh ketakutan yang sangat mendalam akan timbulnya cacat fisik akibat penyakit ini. Suatu hal yang perlu kita sadari bahwa tidak seorang sehatpun ingin mendapatkan cacat dalam kehidupannya. Hal ini merupakan dasar bagi setiap petugas kesehatan dalam melakukan penyuluhan kusta. dengan menekankan bahwa sebenarnya penyakit kusta bila diobati secara dini dan benar akan dapat mengurangi risiko terjadinya cacat semaksimal mungkin. Penyuluhan kesehatan berupa bimbingan mental, harus diupayakan sedini mungkin pada setiap penderita, keluarganya, dan masyarakat sekitarnya, untuk memberikan dorongan dan semangat agar mereka dapat menerima kenyataan ini. Selain itu juga agar penderitadapat segera mulai menjalani pengobatan dengan teratur dan benar sampai dinyatakan sembuh secara medis. Informasi yang perlu disampaikan antara lain sebagai berikut:

· Tentang penyakit kusta dan pengobatannya

· Hal-hal yang berkaitan dengan stigma dan leprofobi

· Masalah psikososial kusta

· Komplikasi, misalnya neuritis dan reaksi yang sering sekali timbul selama proses pengobatan dan setelah pengobatan selesai

· Proses terjadinya cacat kusta dan berlanjutnya cacat tersebut.

· Peran serta masyarakat pada penanggulangan penyakit kusta.

· Masalah rujukan dan rumah sakit rujukan.

· Dan lain-lain yang dianggap perlu, misalnya rehabilitasi, berbagai upaya kesehatan terhadap penyakit kusta.

Hal-hal ini harus disampaikan oleh petugas kesehatan kepada penderita dan keluarganya sebelum pengobatan kusta dimulai, secara sederhana dan mudah dimengerti oleh mereka. Hanya dengan demikian kita dapat mengharapkan keberhasilan penanggulangan penyakit kusta secara paripurna.

Petugas kesehatan, baik tenaga medis maupun paramedic harus dibekali dengan pengatahuan kusta yang memadai supaya terampil dalam memberikan penyuluhan kusta dengan baik dan bermanfaat. Bimbingan mental ini harus didukung juga oleh partisipasi aktif dari pemuka masyarakat dan pemuka agama pada setiap kesempatan yang ada.

Tanpa dibekali informasi yang tepat tentang hal-hal tersebut, maka penderita cenderung memnjadi bosan menghadapi masa pengobatan yang panjang dan itu-itu saja, sehingga ia akan berobat semaunya secara tidak teratur. Lebih celaka lagi bila selama mmasa pengobatan timbul komplikasi berupa neuritis atau reaksi yang memperburuk kondisi tubuhnya, sehingga timbul pikiran negative untuk menghentikan saja pengobatan yang telah berjalan dengan baik dan mencari pertolongan pengobatan secara alternatif.

Ketidakteraturan berobat, dan menghilangnya penderita tanpa melanjutkan pengobatannya menimbulkan banyak masalah dalam keberhasilan upaya penanggulangan penyakit kusta. Hal ini akan memperbesar risiko kecacatan dan resistensi terhadap obat kusta. Dengan timbulnya cacat kusta, upaya penanggulangan penyakit kusta akan menjadi bertambah berat karena diperlukan rehabilitasi medis dan nonmedis yang lebih komleks dan biaya yang lebih besar. Hal ini akan menjadi beban bagi Negara dan bangsa.

Walaupun pengobatan medis kusta dan upaya rehabilitasi ini berhasil dilakukan, tetapi dengan adanya stigma dan leprofobi akan timbul banyak kendala dalam memasyarakatkan kembali penderita dan bekas penderita kusta. Tetapi, dengan memberikan informasi yang benar tentang penyakit kusta serta menanamkan pengertian yang baik, maka stigma dan leprofobi dapat dikurangi dan ditekan hingga seminimal mungkin.

Dengan demikian penyakit kusta dapat dianggap sama seperti penyakit menular lainnya dan penderita kusta dapat diterima dan diperlakukan secara wajar oleh masyarakat dengan hak yang sama seperti orang sehat yang lain.

· Rehabilitasi Karya

Tidak semua penderita kusta bila sembuh data kmbali bekerja pada pekerjaan semula, apalagi bila pekerja terlanjur mengalam cacat fisik. Walaupun telah diupayakan rehabilitasi medis dan dinyatakan sembuh dari penyaitnya, mantan enderita tidak data melaukan pekerjaan yang sama seperti sedia lkala. Dalam banyak hal adanya stigma atau leprofobia akan menyebabkan penderita (mantan) kerap kali menghadapi kebdala social, sehungga perl u mengganti jenis pekerjaan untuk memugkinkan mencari nafkah bagi diri dan keluarganya. Adanya hilang rasa (anastesi) pada palmar atau dan plantar menyebabkan pekerjaan tertentu harus dihindari.

Upaya rehabilitasi karya ini dilakukan agar penderita yang sudah erlanjur cacat dapat kembali melakukan pekerjaan yang sama, atau dapat melatih diri terhadap pekerjaan baru sesuai dengan tingkat cacat, pendidikan dan pengalaman bekerja sebelumnya. Disampng itu penempatan di tempat kerja yang aman dan tepat akan mengurangi risiko berlanjutnya cacat pada penderita kusta.

· Rehabilitasi Sosial

Rehabilitasi social bertujuan memulihkan fungsi social ekonomi pernderita. Hal ini sangat sulit dicapai oleh penderita sendiri tanpa partisipasi aktif dari masyarakat di sekitarnya. Rehabilitasi social bukanlah bantuan sosia yang harus diberikan secara terus menerus, melaikan upaya yang bertujuan untuk menunjang kemandirian penderita. Upaya ini dapat berupa :

1. Memberikan bimbingan social.

2. Memberikan peralatan kerja.

3. Memberikan alat bantu cacat, misalnya kursi roda atau tongkat jalan.

4. Memberikan bantuan penempatan kerja yang lebih sesuai dengan keadaan cacatnya.

5. Membantu membeli/memakai hasil-hasil usaha mereka

6. Membantu pemasaran hasil-hasil usaha mereka.

7. Memberi bantuan kebutuhan pokok, misalnya pangan, sandang, papan, jaminan kesehatan, dan sebagainya.

8. Memberikan permodalan bagi usaha wiraswasta.

9. Member bantuan pemulangan ke daerah asal.

10. Memberikan bimbingan mental/spiritual.

11. Memberikan pelatihan ketrampilan/magang kerja dan sebagainya.

Dari segala upaya tersebut , sangat diharapkan peran serta masyarakat dalam menunjang keberhasilan resosiaisasi mereka. Semua akan dapat terlaksana dengan baik apabila stigma dan leprofobi dapat ditekan hingga seminimal mungkin. Dengan demikian kehadiran mereka dapatditerima oleh masyarakat, hasil karya dan usaha mereka mau dibeli serta dipakai oleh masyarakat. Tanpa partisipasi, maka segala usaha tersebut tidak akan berhasil.

2.7 Upaya Pencegahan Penyakit Kusta

Hingga saat ini tidak ada vaksinasi untuk penyakit kusta. Dari hasil penelitian dibuktikan bahwa kuman kusta yang masih utuh bentuknya, lebih besar kemungkinan menimbulkan penularan dibandingkan dengan yang tidak utuh. Jadi faktor pengobatan adalah amat penting dimana kusta dapat dihancurkan, sehingga penularan dapat dicegah. Disini letak salah satu peranan penyuluhan kesehatan kepada penderita untuk menganjurkan kepada penderita untuk berobat secara teratur. Pengobatan kepada penderita kusta adalah merupakan salah satu cara pemutusan mata rantai penularan. Kuman kusta diluar tubuh manusia dapat hidup 24-48 jam dan ada yang berpendapat sampai 7 hari, ini tergantung dari suhu dan cuaca diluar tubuh manusia tersebut. Makin panas cuaca makin cepatlah kuman kusta mati. Jadi dalam hal ini pentingnya sinar matahari masuk ke dalam rumah dan hindarkan terjadinya tempat-tempat yang lembab. Ada beberapa obat yang dapat menyembuhkan penyakit kusta. Tetapi kita tidak dapat menyembuhkan kasus-kasus kusta kecuali masyarakat mengetahui ada obat penyembuh kusta, dan mereka datang ke Puskesmas untuk diobati. Dengan demikian penting sekali agar petugas kusta memberikan penyuluhan kusta kepada setiap orang, materi penyuluhan kusta kepada setiap orang, materi penyuluhan berisikan pengajaran bahwa :

a. Ada obat yang dapat menyembuhkan penyakit kusta

b. Sekurang-kurangnya 80 % dari semua orang tidak mungkin terkena kusta

c. Enam dari tujuh kasus kusta tidaklah menular pada orang lain

d. Kasus-kasus menular tidak akan menular setelah diobati kira-kira 6 bulan secara teratur

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Berdasarkan hasil pembahasan pada makalah yang kami buat, dapat di simpulkan sebagai berikut :

1. Kusta merupakan penyakit menahun yang menyerang syaraf tepi, kulit dan organ tubuh manusia yang dalam jangka panjang mengakibatkan sebagian anggota tubuh penderita tidak dapat berfungsi sebagaimana mestinya.

2. Distribusi penyakit kusta dunia pada 2003 menunjukkan India sebagai negara dengan jumlah penderita terbesar, diikuti oleh Brasil dan Myanmar.

3. Indonesia memiliki 14 provinsi yang menjadi daerah rawan penyakit kusta. Jawa Timur termasuk di dalamnya.. Jatim menyandang beban sebagai daerah rawan ini bersama Irian Jaya bagian barat, Papua, Jawa Tengah, Jawa Barat, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Utara, Maluku, Maluku Utara, NTT, NTB, Aceh, dan DKI Jakarta.

4. Penderita penyakit kusta pada tahun 2005 di Sulawesi Tenggara sebanyak 267 penderita sedangkan pada tahun 2006 sebanuyak 264 penderita tersebar di semua kabupaten yaitu kabupaten konawe 21, kabupaten muna 26 penderita, kabupaten kolaka sebanyak 41 penderita, kabupaten buton sebanyak 48 penderita, kota kendari sebanyak 32 pendeita, kota Bau-bau sebanyak 45 penderita, kabupaten Konawe Selatan sebanyak 5 penderita, Kab.Bombana sebanyak 19 penderita.

5. Klasifikasi bentuk-bentuk penyakit kusta yang banyak dipakai dalam bidang penelitian adalah klasifikasi menurut Ridley dan Jopling yang mengelompokkan penyakit kusta menjadi 5 kelompok berdasarkan gambaran klinis, bakteriologis, histopatologis dan imunologis. Sekarang klasifikasi ini juga secara luas dipakai di klinik dan untuk pemberantasan yaitu tipe tuberkoloid (TT), tipe borderline tubercoloid (BT), Tipe mid borderline (BB), Tipe borderline lepromatosa, tipe lepromatosa (LL)

6. Tanda-tanda penyakit kusta bermacam-macam, tergantung dari tingkat atau tipe dari penyakit tersebut. Di dalam tulisan ini hanya akan disajikan tanda-tanda secara umum tidak terlampau mendetail, agar dikenal oleh masyarakat awam, yaitu :

· Adanya bercak tipis seperti panu pada badan/tubuh manusia

· Pada bercak putih ini pertamanya hanya sedikit, tetapi lama-lama semakin melebar dan banyak.

· Adanya pelebaran syaraf terutama pada syaraf ulnaris, medianus, aulicularis magnus seryta peroneus.

· Kelenjar keringat kurang kerja sehingga kulit menjadi tipis dan mengkilat.

· Adanya bintil-bintil kemerahan (leproma, nodul) yarig tersebar pada kulit

· Alis rambut rontok

· Muka berbenjol-benjol dan tegang yang disebut facies leomina (muka singa)

7. Penyebab kusta adalah kuman mycobacterium leprae. Dimana microbacterium ini adalah kuman aerob, tidak membentuk spora, berbentuk batang, dikelilingi oleh membran sel lilin yang merupakan ciri dari spesies Mycobacterium, berukuran panjang 1 – 8 micro, lebar 0,2 – 0,5 micro biasanya berkelompok dan ada yang tersebar satu-satu, hidup dalam sel dan bersifat tahan asam (BTA) atau gram positif,tidak mudah diwarnai namun jika diwarnai akan tahan terhadap dekolorisasi oleh asam atau alkohol sehingga oleh karena itu dinamakan sebagai basil “tahan asam”.

8. Sampai saat ini manusia merupakan satu-satunya yang diketahui berperan sebagai reservoir.

9. Penyakit kusta dapat ditularkan dari penderita kusta tipe multi basiler (MB) kepada orang lain dengan cara penularan langsung. Penularan yang pasti belum diketahui, tapi sebagian besar para ahli berpendapat bahwa penyakit kusta dapat ditularkan melalui saluran pernapasan dan kulit.

10. Masa inkubasi minimum dilaporkan adalah beberapa minggu, berdasarkan adanya kasus kusta pada bayi muda. Masa inkubasi maksimum dilaporkan selama 30 tahun. Secara umum, telah disetujui, bahwa masa inkubasi rata-rata dari kusta adalah 3-5 tahun.

11. Diagnosis penyakit kusta didasarkan pada penemuan tanda kardinal (tanda utama), yaitu bercak kulit yang mati rasa, penebalan saraf tepi, ditemukannya kuman tahan asam. Diagnosa kusta dan klasifikasi harus dilihat secara menyeluruh dari segi :

a. Klinis

b. Bakteriologis

c. Immunologis

d. Hispatologis

12. Metode penanggulangan ini terdiri dari : metode pemberantasan dan pengobatan, metode rehabilitasi yang terdiri dari rehabilitasi medis, rehabilitasi sosial, rehabilitasi karya dan metode pemasyarakatan yang merupakan tujuan akhir dari rehabilitasi, dimana penderita dan masyarakat membaur sehingga tidak ada kelompok tersendiri..

13. Program MDT dimulai pada tahun 1981, yaitu ketika kelompok studi kemoterapi WHO secara resmi mengeluarkan rekomendasi pengobatan kusta dengan rejimen kombinasi yang selanjutnya dikenal sebagai rejimen MDT-WHO. Rejimen ini terdiri atas kombinasi obat-obat dapson, rifampisin dan klofasimin.

14. Dalam plekasanaan program MDT-WHO ada beberapa masalah yang timbul yaitu adanya persister, resistensi rifampisin dan lamanya pengobatan terutama untuk kusta MB. Oleh karena itu diperlukan obat-obat baru dengan mekanisme bakterisidal yang berbeda dengan obat-obat dalam rejimen MDT-WHO saat ini. Beberapa macam obat baru yang telah berhasil diidentifikasi untuk pengobatan penyakit kusta adalah derivat dan rifamisin, antibiotik beta-lactam, aminoglikosid, kuinolon(8) (pefloxacin, ofloxacin dan sparfioxacin) minosiklin, klarithromisin, serta kombinasi antara ofloxacin dan rifamPisin. Diantara yang sudah terbukti efektif adalah ofloksasin, minosiklin dan klaritromisin.

15. Rehabilitasi medik berupa pemeliharaan kulit harian, proteksi tangan dan kaki, latihan fisioterapi, bidai, dapat di buat sepatu khusus, sesuai dengan deformitas yang terjadi, program terapi okupasi merupakan program yang sangat penting untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan menolong diri, dukungan psikososial dari keluarga dan lingkungan merupakan hal yang harus dilaksanakan.

16. Rehabilitasi nonmedik terdiri dari rehabilitasi mental, rehabilitasi karya, rehabilitasi sosial.

17. Penyuluhan kusta kepada setiap orang, materi penyuluhan berisikan pengajaran bahwa :

· Ada obat yang dapat menyembuhkan penyakit kusta

· Sekurang-kurangnya 80 % dari semua orang tidak mungkin terkena kusta

· Enam dari tujuh kasus kusta tidaklah menular pada orang lain

· Kasus-kasus menular tidak akan menular setelah diobati kira-kira 6 bulan secara teratur.

3.2 Saran

Berdasarkan fenomena dari makalah di atas, beberapa saran yang dapat kami berikan sebagai berikut :

1. Agar pemerintah lebih meningkatkan upaya penyuluhan mengenai penyakit menular khususnya penyakit kusta.

2. Agar tugas pembuatan makalah seperti ini lebih sering diberikan agar dapat menambah pengetahuan bagi mahasiswa dan pembaca.

DAFTAR PUSTAKA

Daili, dkk. 1998. Kusta. UI PRES. Jakarta.

Djuanda, Edwin. 1990. Rahasia Kulit Anda. FKUI. Jakarta.

Graham, Robin. 2002. Lecture Notes Dermatologi. Erlangga. Jakarta.

Melniek, dkk. 2001. Mikrobiologi Kedokteran. Unair. Surabaya.

Nadesul, Hendrawan. 1995. Bagaimana Kalau Terkena Penyakit Kulit. Puspa Swara. Jakarta.

http://id.wikipedia.org/wiki/Kusta

http://www.tempointeraktif.com/hg/jakarta/2005/03/21/brk,20050321-09,id.html

http://www.surya.co.id/web/index2.php?option=com_content&do_pdf=1&id=114

http://htaanet.50megs.com/pendidikan.htm

http://kormonev.menpan.go.id/ebhtml/joomla/index.php?option=com_content&task=view&id=345&Itemid=2

http://spiritia.or.id/news/bacanews.php?nwno=0020

http://library.usu.ac.id/download/fkm/fkm-zulkifli2.pdf

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/06EliminasiPenyakitKustapadaTahun2000.pdf/06EliminasiPenyakitKustapadaTahun2000.html

http://www.jatim.go.id/news.php?id=15679

http://www.detikinet.com/index.php/detik.read/tahun/2005/bulan/12/tgl/01/time/165726/idnews/490378/idkanal/10

http://www.depkes.go.id/index.php?option=news&task=viewarticle&sid=314&Itemid=2

http://www.republika.co.id/suplemen/cetak_detail.asp?mid=2&id=106064&kat_id=105&kat_id1=150&kat_id2=190

http://www.hamline.edu/apakabar/basisdata/1997/01/18/0060.html

http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/06EliminasiPenyakitKustapadaTahun2000.pdf/06EliminasiPenyakitKustapadaTahun2000.html

Leave a Reply